Caso Clínico de Oftalmologia - Herpes Zoster

Por NEOS - Núcleo de Estudos em Oftalmologia de Sobral no dia 05 de Janeiro de 2017

HISTÓRIA CLÍNICA

Paciente, D.M.C., sexo masculino, 55 anos, natural de Feira de Santana (BA), residindo no momento em Salvador (BA), divorciado, servidor público e católico. Deu entrada no pronto atendimento, trazido pela filha com queixa de dor torácica em hemitórax direito com irradiação até apêndice xifoide que começou há 6 dias. Essa dor não é ventilatório-dependente, tem intensidade de 8/10 e é caracterizada como do tipo “pontada”, e vem acompanhada de formigamento na região. Refere que há aproximadamente 72 horas observou presença de vesículas da região dorsal até região ventral respeitando o trajeto de dermátomo à direita. Relatou também febre baixa, tendo como fator de melhora o uso de antitérmicos e banhos frios. Por fim, relata intenso estresse recente relacionado ao divórcio e à morte de sua mãe.

Interrogatório Sistemático:

Geral: Refere perda de 1 kg. Nega demais alterações.

Pele e Fâneros: Refere vesículas vide HMA.

Cabeça e Pescoço: Nada digno de nota. Refere cefaleia intensa em dias alternados, melhorando com medicação, dor do tipo em aperto localizada bilateralmente.

Sist. Respiratório: Refere dor torácica vide HMA. Nega demais alterações.

Sist. Cardiovascular: Nada digno de nota.

Sist. Digestório: Nada digno de nota. Paciente refere pirose que vem ocorrendo de maneira cada vez mais frequente no último mês, havendo melhora com chás, recomendados pela filha.

Sist. Neurológico: Nada digno de nota.

Antecedentes:

Antecedentes Fisiológicos

Nasceu de parto eutócico, atermo e não soube informar sobre o seu desenvolvimento psicomotor.

 

  •  

Não mostrou cartão vacinal, mas relata estar com imunização atualizada.

 

Antecedentes Patológicos

Paciente relata ser hipertenso há 8 anos, fazendo uso controlado da medicação e seguindo dieta prescrita por nutricionista (sic). Nega HIV, esquitossomose e outras patologias. Nega alergias. Relata história patológica pregressa de virose da infância (sarampo e varicela).

                              

Hábitos de Vida

Nega tabagismo.

Refere etilismo social durante aproximadamente 35 anos, de aproximadamente um engradado de cerveja por final de semana. Contudo, após morte da mãe, passou a consumir junto à cerveja uma garrafa de vodka.

Nega uso de outros tóxicos.

Não pratica atividades físicas.

Relata boa alimentação (sem excesso de gorduras). Relata boa higiene pessoal, mora em casa de alvenaria, com água encanada e coleta de lixo. Não possui animal de estimação.

 

Antecedentes Familiares

Refere ter 1 irmão com HAS, e pais mortos (pai morto em acidente aos 52 anos, e mãe morta por câncer de mama com pouco mais de 76 anos). Nega história familiar de obesidade, doenças genéticas, doenças psíquicas e outras patologias.

Epidemiológicos: nada digno de nota.

EXAME FÍSICO

Geral

Paciente com bom estado geral, lúcido e orientado no tempo e no espaço, normolíneo, fáscies atípicas. Bom estado nutricional e de hidratação. Atitude no leito ativa. Mucosas normocrômicas e anictéricas.

Dados Vitais

Temperatura: 37,7°C

FR: 15 inc/min

Pulso: 64bpm

Pressão Arterial: 130x70mmHg

Dados Antropométricos

Peso: 82 Kg

Altura: 1,71m

IMC: 28,04

Circunferência abdominal: 110 cm

 

Exame da Pele

Pele com coloração, textura, espessura, elasticidade e turgor normais, febril ao toque. Pele em geral com umidade adequada, mas apresentou ressecamento em MMII. Presença de vesículas localizadas em hemitórax direito que se estendem da região dorsal para ventral respeitando o dermátomo. Unhas com forma, configuração, implantação, espessura e coloração adequadas. Presença onicomicose em primeiro quirodáctilo direito.

 

Cabeça e pescoço

Crânio com ausência de assimetrias, nódulos e dor a palpação. Couro cabeludo com ausência de descamação, lesões elementares e protuberâncias. Face simétrica, com contorno e expressão facial normais. Ausência de movimentos involuntários, edema e massas. Olhos: boa acuidade visual e exame de campimetria com resultado adequado.

Sobrancelhas normoimplantadas, sem descamação e sem parasitos. Pálpebras com bom fechamento, distribuição normal de cílios. Orelha com ausência de deformidades, nódulos e lesões no pavilhão auricular. Ausência de dor à compressão do trago, da região posterior e da apófise mastóidea. Canal auditivo sem obstrução, com pêlos bem distribuídos e sem excesso de cerume. Membrana timpânica aparentemente com coloração normal e sem inflamação. Nervo vestibulococlear preservado através da avaliação do equilíbrio e teste de Rinne e Webber com resultado adequado.

Nariz com superfície externa com ausência de deformidades, assimetrias e inflamação. Mucosa nasal de coloração normal. Ausência de exsudato, sangramento, lesões e edema. Septo translúcido com ausência de perfuração desvio e lesões. Cornetas nasais com coloração normal, ausência de edema, pólipos e exsudato. Seios paranasais e maxilares com ausência de dor à pressão. Paciente relata não ter perda de olfato, mas não foi possível fazer avaliação do 1º Par Craniano.

Boca com lábios de coloração e umidade adequadas, e ausência de lesões e nódulos. Gengiva de coloração normal e sem lesões. Mucosa jugal de aspecto normal. Palato mole e duro com coloração normal. Língua com papilas e coloração normais. Assoalho da boca com ausência de nódulos e ulcerações. Faringe com úvula normoimplantada e ausência de inflamação, lesões, edema, sangramento e nódulos. Avaliação do Nervo Hipoglosso com resultado adequado. Não foi possível avaliar o Nervo Glossofaríngeo e Vago.

Pescoço simétrico, com ausência de massas, cicatrizes, linfonodos visíveis e aumento de parótida. Avaliação do nervo acessório (através da motricidade do Músculo ECOM e do Trapézio) com resultado adequado.

Linfonodos palpáveis em regiões cervical anteriores e posteriores.

Tireóide com tamanho, formato e consistência adequados. Ausência de nódulos e de dor a palpação.

Aparelho Respiratório

Paciente eupnéico, tórax de formato normal, ausência de assimetrias ou deformidades, sem uso de musculatura acessória e sem ruídos audíveis. Ausência de hipersensibilidade, FTV normal e expansibilidade normal. Som claro pulmonar à percussão. Ausculta com murmúrio vesicular bem distribuído e ausência de ruídos adventícios.

Aparelho Cardiovascular

Ausência de cicatrizes, retrações ou abaulamentos na região precordial. Precórdio calmo. Ictus não visível. Ausência de impulsões visíveis. Ausência de estase de jugular. Ictus localizado no 5º EIC na linha hemiclavicular esquerda com diâmetro de 1,5 polpas digitais. Ausência de frêmitos nos focos de ausculta. Ausência de impulsão paraesternal esquerda. Ausculta com BNF2T (Bulhas normofonéticas em 2 tempos), rítmicas e com ausência de sopros.

 

Aparelho Digestório

Abdome semi-globoso à custa de panículo adiposo, simétrico, com ausência de lesões de pele, cicatrizes e nódulos. Cicatriz umbilical intrusa. Ausência de movimentos peristálticos visíveis e de circulação colateral. Ausculta com ruídos hidroaéreos normais, e ausência de sopro nas artérias: aorta abdominal, renais, ilíacas e femorais. Percussão  timpânica dos quadrantes e do espaço de Traube.

Hepatimetria – Linha hemiclavicular direita de 8 cm, e linha medioesternal de 5 cm.

Palpação Geral – palpação superficial e profunda normais, com ausência de nódulos, massas, dor a palpação, visceromegalias. Fígado não palpável e com ausência de dor a palpação. Baço não palpável

 

Exame Neurológico

Paciente com Estado Mental preservado, ativo, sem alterações de fala e lúcido e orientado no tempo e espaço.

Avaliação dos pares cranianos presentes em exame de cabeça e de pescoço.

Avaliação motora: paciente sem alteração evidente de posição e sem movimentos involuntários. Massa muscular com boa dimensão e contorno dos músculos, sem fasciculações. Tônus muscular adequado e força muscular preservada em todos os membros. Força muscular graduada em 5.

Coordenação: paciente com preservação de movimentos rápidos e alternados, de movimentos ponto a ponto e com marcha normal.

Sensibilidade: Preservação da sensibilidade tátil, vibratória e da propriocepção. Preservação da sensibilidade discriminatória, testada pela avaliação da estereognosia, grafestesia e discriminação entre dois pontos.

Reflexos Bicipital, Tricipital e Aquileu preservados. Reflexo cutâneo plantar indiferente.

Ausência de sinais de irritação meníngea

 

IMPRESSÃO DIAGNÓSTICA:

P01: Herpes Zoster;

 

EXAMES SOLICITADOS:

 O diagnóstico se baseou em critérios clínicos-epidemiológicos.

 

PLANO TERAPÊUTICO:

O plano terapêutico se baseia em tratamento ambulatorial, com uso de analgesia de média potência (Toragesic – a depender da demanda ou até de 8 em 8 horas), associada ao uso de Complexo B (1 comprimido de 8 em 8 horas) e Aciclovir (2 comprimidos de 4 em 4 horas). Pode-se também orientar o paciente a tomar banhos frios ou fazer compressas mornas na região das lesões para aliviar a coceira e a dor.

 

O caso relatado acima é fictício.

Este caso foi elaborado por:

Marina S. Costa e Marianna G. Loureiro.