Caso Clínico de Neurologia - Cefaleia

Por NEUROLIGA - Liga de Neurocirurgia e Neurologia no dia 05 de Janeiro de 2017

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO: H.I.J., feminino, 37 anos, branca, casada, dextra, natural e procedente de Foz do Iguaçu, auxiliar de serviços gerais.

 

QUEIXA PRINCIPAL: cefaléia há três meses.

 

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Paciente refere início de cefaleia hemicraniana esquerda há cerca de três meses, de característica pulsátil, de forte intensidade, com duração média de 48 horas, sempre precedida por alteração da visão, com sensação de ver pontos brilhantes por 15 minutos antes do início da dor. Faz uso de analgésico (Neosaldina) com melhora temporária da dor (“Quando passa o efeito do remédio a dor volta”), sendo necessário várias doses ao dia. No período relatado, teve dores quatro vezes por semana, com tendência de piora na última semana. Relata que já teve dor

semelhante na adolescência, porém sem alteração visual, com melhora após a primeira gestação (há 18 anos). Dor piora com luz muito intensa. Há quatro dias teve um episódio de dor intensa, precedida de dificuldade de falar, com melhora espontânea. Nega outras queixas.

 

HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: G4P2C2A2. Caxumba na infância. Dengue há 4 anos. Bronquite desde a infância, com crises esporádicas.

 

HISTÓRIA FAMILIAR: Mãe e irmã com enxaqueca.

 

CONDIÇÕES ATUAIS DE SAÚDE: Nega tabagismo. Etilismo nos finais de semana (1 garrafa de cerveja/semana) Mora em casa de alvenaria, com saneamento básico.

 

EXAME FÍSICO:

Sinais Vitais: FC= 74 bpm; FR= 14 rpm ; PA= 140x80 mmHg; T: 36,5 oC

Cabeça e Pescoço: Normocéfalo. Orelhas e olhos sem alterações significativas. Mucosas oral e nasal sem alterações. Não apresenta adenomegalias. Tireoide não palpável. Sem desvio traqueal.

 

Ap. Resp.: Tórax simétrico. Murmúrio vesicular presente, simétricos, com roncos de transmissão.

 

Ap. Card.: bulhas rítmicas, normofonéticas em dois tempos, sem sopros. Apex cordis não palpável. Jugulares não ingurgitadas. Pulsos periféricos presentes e simétricos. Carótidas sem sopros.

 

Abdome: Simétrico, flácido, depressível, indolor, sem visceromegalias. Sem sinais de irritação do peritônio. Ruídos hidroaéreos presentes, preservados. Giordano negativo.

 

 

 

 

 

Sist. Osteomioarticular: sem alterações significativas.

 

Sist. Nervoso: consciente, orientada, força muscular grau V em membros superiores e inferiores; reflexos osteotendineos presentes e simétricos. Ausência de irritação meníngea. Pupilas isocóricas e fotorreagentes com reflexo fotomotor e consensual preservado. Sensibilidade tátil e dolorosa sem alterações. Pares cranianos sem alterações.

 

EXAMES LABORATORIAIS: Hemograma: Hb 13 Ht 37; Leucograma com 9500 leucócitos, com 65% neutrófilos, 0% bastões; eosinófilos 4%; linfócitos 18%; plaquetas 230.000; Glicemia de jejum 95; Uréia 26; Creatinina 0,7; Na 135; K 4,0.

 

Rx TÓRAX: ausência de alterações.

 

 

 

PERGUNTAS NORTEADORAS

 

1. Qual a hipótese diagnóstica desta paciente? 

2. Processo fisiopatológico do quadro. 

3. Diagnostico diferencial de outros tipos de cefaleias.

 

 

 

DISCUSSÃO

 

A hipótese diagnostica dessa paciente é?Migrânea (ou enxaqueca) pelo fato dela ter queixas de cefaleia hemicrania esquerda, com característica pulsátil de forte intensidade, duração de 48Hs, com áurea, minutos antes e piora com luz muito intensa. A migrânea é uma cefaleia primaria de etiologia multifatorial que acomete 15% da população. É a forma mais comum de cefaleia primaria e é em inquéritos epidemiológicos populacionais a segunda em frequência, só ficando atrás da cefaleia tipo tensão. Afeta mais as mulheres do que os homens. Gera um impacto significativo na qualidade de vida. A crise migranosa apresenta quatro fases: prodrômica, de áurea, cefaleia e fase de recuperação. Um plano terapêutico para migrânea inclui tratamento agudo da crise para melhora da dor e do prejuízo funcional, e a terapia profilática de longo prazo para diminuir a frequência, a intensidade e a duração das crises. A enxaqueca e? um distu?rbio familiar caracterizado por crises recorrentes de cefaleia muito variáveis em intensidade, frequência e durac?a?o, e como vimos no nosso caso a nossa paciente tem histórico familiar de enxaqueca. As crises são comumente unilaterais e geralmente associadas com anorexia, náuseas e vômitos. Em alguns casos sa?o precedidas por, ou associadas com perturbações neurológicas ou de humor. Todas estas características referidas não estão necessariamente

 

 

 

 

 

presentes em cada crise ou em cada paciente”.  A cefaleia de enxaqueca e?, caracteristicamente, pulsátil (ou latejante) na maioria dos casos, a nossa paciente se queixa de dor pulsatil e unilateral o que nos faz reforçar a suspeita de ser uma enxaqueca. Em cerca de dois terc?os das vezes e? unilateral. A localizac?a?o e a periodicidade da dor sa?o muito varia?veis de um indivi?duo para outro e mesmo no pro?prio indivi?duo em ocasio?es diversas. A dor pode ser predominantemente temporal, frontal, occipital, uni ou bilateral, sendo possi?vel qualquer localizac?a?o craniana. A periodicidade e? varia?vel, podendo ocorrer poucas vezes no ano, ou ate? ser dia?ria; pode aparecer “em salvas”, muitas vezes num peri?odo, com longas acalmias, relacionadas a feno?menos perio?dicos como os ciclos menstruais, ou na?o. Pode aparecer em qualquer hora do dia, ou em algumas pessoas sempre num mesmo hora?rio. A durac?a?o da crise pode ser de poucas horas ou dias, da mesma forma que pode variar muito a intensidade da dor. E? muito frequ?ente que a cefale?ia piore com o esforc?o fi?sico e com movimentos da cabec?a. Caracteristicamente, a intensidade da dor da enxaqueca e? moderada ou forte, prejudicando ou impedindo as atividades do indivi?duo.  

 

 

O processo fisiopatológico da migranea ou enxaqueca, ainda e? desconhecida. A fase dolorosa e? acompanhada de vasodilatação tanto de vasos extra como intracranianos, e nas crises prolongadas pode haver ate? edema cerebral. Sabe-se que a rede vascular exibe algumas diferenças estruturais entre indivi?duos com enxaqueca e controles; sabe-se tambe?m que ocorrem alterac?o?es algioge?nicas junto aos vasos, ale?m de alterac?o?es se?ricas, especialmente relacionadas a? serotonina. Atualmente acredita-se que a vasodilatação seja determinada por uma inflamação este?ril neuroge?nica perivascular com liberação de neuro-pepti?dios na parede dos vasos, posta em marcha por um distúrbio central denominado “depressa?o alastrante de Lea?o”, que determina a aura enxaquecosa. A depressa?o alastrante da atividade ele?trica cerebral caracteriza-se por uma supressa?o dos disparos neuronais e se acompanhada de uma hipoperfusa?o alastrante no mesmo territo?rio e profundas alterac?o?es metabo?licas e io?nicas. Na?o se sabe, entretanto, se todos esses feno?menos sa?o prima?rios ou simplesmente secunda?rios.  

 

O diagno?stico da enxaqueca, como de toda cefale?ia, depende fundamentalmente da histo?ria cli?nica. Os exames complementares dependem das hipo?teses diagno?sticas emanadas da histo?ria e de eventuais achados do exame neurolo?gico. 

 

A efica?cia do tratamento de qualquer condic?a?o me?dica geralmente depende do reconhecimento dos mecanismos etiopatoge?nicos envolvidos e da forma de evita?-los ou controla?-los. Infelizmente, em relac?a?o a? enxaqueca, embora progressos evidentes tenham sido feitos, ainda na?o conhecemos seu mecanismo fisiopatoge?nico ba?sico. Existem va?rias teorias propostas, algumas baseadas em evide?ncias experimentais e cli?nicas, cientificamente bem

 

 

 

 

 

conduzidas, mas ainda insuficientes para explicar todas as nuanc?as da enxaqueca.  

 

A insuficie?ncia de explicac?o?es etiopatoge?nicas reflete-se diretamente no tratamento da condic?a?o. Na?o ha?, para a enxaqueca, nenhum tratamento particular que seja eficaz para a grande maioria dos pacientes. Assim, uma se?rie grande de recursos terape?uticos tem sido testada com resultados varia?veis.  

Nas medidas gerais o tratamento do paciente com enxaqueca, ou qualquer outra forma de cefale?ia, comec?a pela obtenc?a?o da histo?ria, atenc?a?o durante o exame e muitas vezes termina durante as explicac?o?es que precedem a prescric?a?o do tratamento.  A atenc?a?o a ser dada a? histo?ria e? fundamental na?o so? pela obtenc?a?o de todos os dados necessa?rios a? elaborac?a?o do diagno?stico, mas tambe?m porque permite observar e conhecer a estrutura psicolo?gica do paciente. Ale?m disso, saber ouvir e saber inquirir e? o primeiro passo para aumentar a confianc?a do paciente em que o me?dico realmente esta? interessado em ajudar e resolver seu problema. O exame fi?sico e neurolo?gico detalhado permite ao me?dico seguranc?a quanto ao diagno?stico diferencial, ale?m de reforc?ar a confianc?a do paciente.  

 

Podemos classificar as cefale?ias de várias maneiras: Segundo a etiologia: Cefale?ias prima?rias: sa?o as que ocorrem sem etiologia demonstra?vel pelos exames cli?nicos ou laboratoriais usuais. O principal exemplo e? a migra?nea (enxaqueca), a cefale?ia tipo tensa?o, a cefale?ia em salvas e outras. Nestes casos, desordens neuroqui?micas, encefa?licas te?m sido demonstradas, envolvendo desequili?brio de neurotransmissores, principalmente para a migra?nea. Tais desordens seriam herdadas e, sobre tal susceptibilidade endo?gena, atuariam fatores ambientais. Cefale?ias secunda?rias: sa?o as provocadas por doenc?as demonstra?veis pelos exames cli?nicos ou laboratoriais. Nestes casos, a dor seria consequ?e?ncia de uma agressa?o ao organismo, de ordem geral ou neurolo?gica. Citamos, como exemplo, as cefale?ias associadas a?s infecc?o?es siste?micas, disfunc?o?es endo?crinas, intoxicac?o?es, ainda a? hemorragia cerebral, a?s meningites, encefalites ou a leso?es expansivas do SNC.  

Apo?s o atendimento de um paciente com cefale?ia, o me?dico deve estar seguro para optar entre o diagno?stico de cefale?ia prima?ria ou secunda?ria. Os exames subsidia?rios devera?o ser solicitados, quando ha? impossibilidade de certeza diagno?stica de cefale?ia primaria.  

 

Segundo o modo de instalação e a evoluão: Cefale?ias explosivas: sa?o as que surgem abruptamente, em frac?a?o de segundo, atingindo a intensidade ma?xima instantaneamente, a?s vezes, com o paciente se referindo a um estalo. Esta instalac?a?o sugere a ruptura de um aneurisma arterial intracraniano ou de outras malfomac?o?es vasculares. Existem, no entanto, tipos benignos de cefale?ia que podem ter ini?cio dessa forma, a cefale?ia orga?smica e a “thunderclap headache”. Cefale?ias agudas: sa?o as que atingem seu ma?ximo em minutos ou poucas horas. Tanto as cefale?ias prima?rias como as secunda?rias podem apresen- tar este tipo

 

 

 

 

 

de instalac?a?o. Citamos, como exemplos, a migra?nea, cefale?ia de tensa?o, meningites, encefalites, hemorragias cerebrais na?o arteriais, sinusites agudas. Cefaleias subagudas: instalac?a?o insidiosa, atingindo o a?pice em dias ou poucos meses (ate? tre?s meses). Ocorrem, principalmente, nas cefale?ias secun- da?rias, decorrentes de hematomas subdurais, tumores de crescimento ra?pido, meningites cro?nicas (fungo, tuberculose).

 

Cefale?ias cro?nicas: sa?o as que persistem por meses ou anos e, em geral, sa?o prima?rias. Podem ser recidivantes, ocorrendo por peri?odo varia?vel de tempo (minutos, horas, dias) para depois desaparecerem, reaparecendo algum tempo depois, como a migra?nea, cefale?ia em salvas, cefale?ia tipo tensa?o espora?dica e outras. Podem ser persistentes, aparecendo diariamente ou quase diariamente, por um peri?odo mi?nimo de quatro horas. A intensidade da dor deve permanecer mais ou menos a mesma no decorrer dos meses. Sa?o estas as caracteri?sticas da cefale?ia cro?nica dia?ria, uma das que mais aparecem em consulto?rios me?dicos, especializados em cefale?ia. O me?dico deve estar atento, nas cefale?ias cro?nicas, para mudanc?as das caracteri?sticas ou da intensidade da dor, pois podem indicar o aparecimento de cefale?ia secunda?ria associada.  

 

Tipos de Migraneas segundo a Sociedade Internacional de Cefaleia: Migra?nea sem aura, Migra?nea com aura, Migra?nea com aura ti?pica, Migra?nea com aura prolongada, Migra?nea hemiple?gica familial, Migra?nea basilar, Aura de migra?nea sem cefale?ia, Migra?nea com aura de instalac?a?o aguda, Migra?nea oftalmople?gica, Migra?nea retiniana, Si?ndromes perio?dicas da infa?ncia que podem ser precursoras de, ou estarem associadas a migra?nea, Vertigem paroxi?stica benigna da infa?ncia, Hemiplegia alternante da infa?ncia, Complicac?o?es da migra?nea, Estado migranoso, Infarto migranoso, Distu?rbio migranoso, que na?o preencha os crite?rios acima  

 

Para o diagnostico diferencial, sabemos que quando a mesma cefale?ia ocorre mais de uma vez, 80% delas sa?o do grupo 1 (enxaqueca), do grupo 2 (cefale?ia tipo tensa?o) ou da associac?a?o de ambas.  As cefale?ias de origem intracraniana como aquelas causadas por processos expansivos, irritac?a?o meni?ngea e hipertensa?o intracraniana sa?o bem menos frequ?entes que as demais, pore?m sa?o aquelas que causam maior preocupação ao paciente e merecem maior atenc?a?o do me?dico, por acompanharem patologias mais graves. Muitas vezes, mais do que a dor, o que leva o paciente ao médico e? o medo de ter “um tumor ou um aneurisma”. E? evidente que as cefaleias cro?nicas de longa evoluc?a?o, com períodos longos de acalmia, se dependessem de processos expansivos intracranianos, acompanham-se de outros sinais ou sintomas. Causas intracranianas devem ser especialmente consideradas em cefaleias que aparecem “de novo”, em quem nunca as apresentou ou naquelas que assumem um cara?ter diferente em indivíduos que ja? conhecem seu tipo habitual de cefaleia e sa?o capazes de identificar um novo tipo, distinto do mesmo. Dores intensas persistentes, cefaleias que aparecem em determinados decúbitos, cefaleias

 

 

 

 

 

matinais ou que acordam o indivíduo no meio da noite devem merecer atenção especial, embora tambe?m possam ocorrer associadas a outras causas da cefale?ia. Na?o ha?, tambe?m, relac?a?o direta entre intensidade da dor e gravidade da lesa?o intracraniana. Ja? o encontro, ao exame neurolo?gico, de sinais de comprometimento parenquimatoso ou meni?ngeo, obriga a investigac?a?o completa e cuidadosa dessas causas.  

 

A importância da RM no diagnóstico da enxaqueca se dá principalmente pela exclusão de outras causas em que a dor de cabeça não aparece como doença principal, mas como um sintoma secundário de doenças mais graves. Em alguns casos o médico solicitante indicara a necessidade do uso de contraste para afastar a suspeitas de tumores, aneurismas e abcessos. A ressonância magnética tem se tornado uma referência para muitos especialistas por conta de suas características não invasivas e por ser o melhor exame na avaliação anatômica do encéfalo. 

 

 

 

REFERENCIAS

 

  • FARRERAS & ROZMAN, Medicina Interna, Vol I, Ed 17

 

  • NITRINI & BACHESQUI, A neurologia que todo médico deve saber, Ed 2

 

http://www.sbce.med.br/SBCe/index.php/pt-br/para-leigos/8-tipos-de-dor-de-cabeca?showall=1

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