Caso Clínico de Neurologia - Cisticercose

Por LANNEC-CG - Liga Acadêmica de Neurologia e Neurocirurgia de Campina Grande no dia 05 de Janeiro de 2017

HISTÓRIA CLÍNICA 
Paciente do sexo masculino, 49 anos, proveniente do interior da Paraíba, hipertenso, iniciou quadro de cefaleia inespecífica e episódios de crise convulsiva tônico-clônica generalizada com 1 mês de evolução. 
EXAME FÍSICO 
Paciente consciente, orientado em tempo e espaço, não apresentou sinais meníngeos, alterações sensitivas ou déficits apendiculares e com Glasgow 15; 
FC: 100bpm; FR: 13ipm; PA:150X95mmHg; Tax: 36,7ºC; 
Sem alterações em nariz, orelha, face e tireoide. Ausência de linfonodomegalias palpáveis; 
Tórax expansivo e simétrico, MV+ em AHT sem RA; 
Leve taquicardia, BNF 2T s/s; 
Abdome globoso, com cicatriz cirúrgica em hipocôndrio, RHA +, timpânico e indolor a palpação, sem visceromegalias; 
Pulsos+ e simétricos, tempo de preenchimento capilar de 2s; 
Sem sinais de flogose articular. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
Laboratório Valores Obtidos Valores De Referência 
HEMOGRAMA 
Hemoglobina (g/dL) 13 (12,0-15,5) 
Hematócrito (%) 41 (35-45) 
Leucócitos (mm3) 10000 (4.500 a 11.000) 
Neutrófilos (mm3) 3000 (1.800 a 7.700) 
Bastões (%) 0 (0-5) 
Segmentados (%) 60 (45-75) 

 
 
BIOQUÍMICA 
Glicemia (mg/dL) 94 (70-100) 
Ureia(mg/dL) 18 (10-50) 
Creatinina (mg/dL) 1,0 (0,7-1,5) 
Proteinas Totais (g/dL) 6,6 (6-8,5) 
Cálcio ionico (mmol/L) 1,26 (1,12-1,32) 
Sódio (mmol/L) 137 (135-145) 
Potássio (mmol/L) 3,9 (3,5-5,0) 
Fósforo (mg/dL) 4,0 (2,5-5,6) 
Magnésio (meq/L) 2,1 (1,4-2,3) 
 
 
 
Figura 01:Tomografia computadorizada de crânio mostrando lesão hipodensa, cística, em região frontotemporal esquerda, medindo 3,9x3,4 cm. Não mostrou calcificações granulomatosas, hidrocefalia nem outras lesões císticas 
 
PONTOS DE DISCUSSÃO 
Quais as hipóteses diagnósticas do caso? 
Qual a epidemiologia da Neuroinfecção acometida? 
Como se diagnostica essa patologia? 
Como é adquirida essa patologia? E quais as manifestações clínicas mais frequentes? 
Qual o tratamento padrão? 
DISCUSSÃO 

 
 
Considerando o caso clínico apresentado, bem como seus exames complementares e levando em consideração as estatísticas da região, tem-se como hipótese diagnóstica a Neurocisticercose (NCC). Como a tomografia computadorizada de crânio (TCC) apresentou lesão cística única, o diagnóstico pode ser facilmente confundido com uma neoplasia primária do Sistema Nervoso Central (SNC). 
A NCC é a infecção parasitária mais comum no SNC acometendo cerca de 50 milhões de pessoas nos países em desenvolvimento, sendo uma patologia bastante relevante na região nordeste brasileira. Alguns trabalhos de revisão de literatura mostram uma maior incidência em mulheres, já outros afirmam incidência equivalentes entre os sexos. O perfil epidemiológico da NCC em brasileiros pode ser caracterizado como: homem, 31-50 anos, procedência rural, manifestações epilépticas do tipo parcial complexa, LCR normal ou hiperproteinorraquia, calcificações ao exame de TCC, constituindo a expressão da forma inativa da NCC. Já a forma ativa da doença pode ser associada a mulher, 21-40 anos, procedência urbana, manifestações de cefaléia vascular e HIC, típica síndrome do LCR, vesículas associadas ou não a calcificações ao exame de TCC. 
O diagnóstico dessa Neuroparasitose é baseado no exame clínico, exames de imagem, critérios imunológicos e dados epidemiológicos. São considerados Critérios Absolutos: biópsia da lesão cística mostrando o escólice em tomografia computadorizada e, ao exame fundoscópico, a visualização direta de parasitas no espaço subretinal. Os critérios Maiores são: resolução espontânea de pequenas lesões ou lesões únicas, exames de imagem com características altamente sugestivas de NCC, resolução das lesões intracranianas após tratamento com Albendazol ou Praziquantel e, sorologia positiva para anticorpos anticisticercais por meio do exame “Enzyme-linked Immunoelectrotransfer Blot (EITB)”. São critérios menores: lesões compatíveis com NCC em exame de imagem, teste de ELISA positivo para anticorpos ou antígenos cisticercais no LCR, cisticercose fora do SNC e, manifestações clínicas compatíveis com NCC. Os critérios epidemiológicos são: contato familiar com pacientes infectados por T. Solium, indivíduos com procedência de áreas endêmicas para cisticercose e, histórico de viagens frequentes a áreas endêmicas da doença. O diagnóstico será definitivo quando o paciente apresenta um critério absoluto ou que apresentem dois critérios maiores ou um maior, dois menores e um epidemiológico. 
A cisticercose, será adquirida somente quando houver a ingestão de ovos da Taenia solium. Este fato pode ocorrer por meio de fatores vários, como ingestão de água e/ou alimentos contaminados, condições higiênicas ambientais e pessoais precárias do meio no qual habita o indivíduo e mecanismo de autoinfecção. A Neurocisticercose (NCC) é causada pela larva da Taenia solium, o Cysticercus cellulosae. De uma forma geral, o ciclo da 

 
 
doença compreende o homem como hospedeiro definitivo da Taenia solium, e os suínos como hospedeiros intermediários, infectados pela forma larvária. Muitos indivíduos com NCC são assintomáticos. Nos indivíduos sintomáticos, os achados clínicos são dependentes da localização, do tamanho e da quantidade de cistos, além do processo autoimune relacionado à agressão do parasita ao SNC. As manifestações clínicas mais comuns da NCC são convulsões, cefaléia, hipertensão intracraniana, hidrocefalia, demência, meningite, síndrome medular e alterações psíquicas. 
Para o tratamento da Neurocisticercose se utiliza fármacos cesticidas, geralmente associados à corticoides, com objetivo geral de favorecer a redução do número e volume das lesões císticas e granulomatosas. É importante frisar que ainda não existe uma solução definitiva sobre a efetividade desses tratamentos na cura e/ou gerenciamento da doença. O tratamento da NCC geralmente é baseado em seis pilares: prevenção e controle sanitário; fármacos cesticidas ou anti-helmínticos (Albendazol e Praziquantel); corticoides; antiepilépticos; diuréticos para manejo da hipertensão intracraniana; procedimentos cirúrgicos para controle da hipertensão intracraniana e manejo do efeito de massa provocada por algumas lesões.    
 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS PRINCIPAIS 
 A NCC é uma doença que diante dos achados clínicos e tomográficos pode ser confundida com outras patologias que acometem o SNC. Quando analisase a TCC, é importante observar se existe uma lesão única ou lesões múltiplas. Com base nesses achados, o diagnóstico diferencial pode variar de uma neopalsia primária do SNC a um quadro de neoplasia metastática. Entretanto, outras opções podem ser incluídas, como: outras lesões parasitárias do SNC (equinococose, por exemplo), tuberculomas, infecções fúngicas e lesões císticas benignas.  
 
 
 
 
 
 
 
OBJETIVOS DE APRENDIZADO E COMPETÊNCIAS 
Diagnósticos Diferenciais Principais Neopalsia Primária Do SNC Neoplasia Metastática Equinococose Tuberculomas Infecções Fúngicas Lesões Císticas Benignas 

 
 
* Semiologia Neurológica nas parasitoses 
* Auxílio da epidemiologia para diagnóstico de NCC 
* Diagnósticos diferenciais de lesões hipodensas na TCC 
* Principais sinais e sintomas da NCC 
* Formas de transmissão da NCC 
* Exames diagnósticos para NCC 
* Tratamento da parasitose em questão  
 
PONTOS IMPORTANTES 
* A Neurocisticercose é a parasitose mais comum que atinge o SNC, sendo predominante em regiões subdesenvolvidas. No Brasil, a maior incidência encontra-se na região Nordeste do país; 
* O modo de transmissão ocorre de diversas maneiras, desde uma ingestão até uma autocontaminação; 
* A NCC apresenta a forma sintomática e a assintomática, tendo uma variação epidemiológica em cada caso; 
*  As calcificações estão ligadas a forma inativa da doença;  
* As manifestações clínicas podem variar desde uma crise epiléptica até HIC e/ou hidrocefalia. Outros sintomas apresentados podem ser cefaleia, vômitos, demência, meningites, síndrome medular e alterações psíquicas;  
* A clínica depende de vários fatores, como: localização, tamanho e número de cistos, idade, vitalidade do paciente, processo autoimune e o estádio de evolução e suas reações sobre o hospedeiro.  
* O diagnóstico é realizado por meio do exame clínico, exames de imagem, critérios imunológicos e dados epidemiológicos. A presença de critérios absolutos, maiores, menores e epidemiológicos auxiliam no diagnóstico da doença; 
*  O diagnóstico será definitivo quando o paciente apresenta um critério absoluto ou que apresentem dois critérios maiores ou um maior, dois menores e um epidemiológico; 
* A TC é o exame de eleição para NCC por ter maior acessibilidade, baixo custo, capacidade de identificar pequenas calcificações e boa sensibilidade e especificidade; 

 
 
* Existem alguns diagnósticos diferenciais a serem descartados como: neoplasias, outras parasitoses, infecções fúngicas e cistos benignos; 
* O tratamento varia de paciente para paciente mas geralmente é baseado em fármacos cesticidas ou anti-helmínticos normalmente associados à corticoides. Importante lembrar que para todos os pacientes deve-se haver a prevenção e o controle sanitário; 
* Antiepilépticos podem ser usados a longo prazo para pacientes que mesmo após a morte dos parasitas continuem apresentando crises epilépticas;  
* Procedimentos cirúrgicos são requeridos em manifestações mais graves, para alivio de HIC, por exemplo.   
 
REFERÊNCIAS 
GUIMARÃES, Ronald Rodrigues. et. al. Neurocisticercose: Atualização sobre uma antiga doença. Niterói: Revista Neurociências, 2010. Disponível em: <http://www.revistaneurociencias.com.br/edicoes/2010/RN1804/362%20atualizacao.pdf>. Acesso em 9 dez. 2016. 
LEAL FILHO, Manoel Baldoino. et. al. Forma Tumoral de Neurocisticercose. Teresina: Arquivos de Neuropsiquiatria, 2002. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/anp/v60n3B/a29v603b.pdf>. Acesso em 9 dez. 2016. 
NASH, Theodore. et. al. Neurocysticercosis: A natural human model of epileptogenesis. Bethesda: Epilepsia, 2015. Disponível em <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4339305/>. Acesso em 10 dez. 2016.