Apendicite

IDENTIFICAÇÃO

M.E.S.S, 07 anos, nascida dia 11/08/2009, sexo feminino, parda, solteira e evangélica da Igreja Batista. Natural de Salvador-BA e procedente de Lauro de Freitas - BA. Escolaridade: ensino fundamental incompleto (1ºano). Data do exame 28/10/2016. Data do internamento: 17/10/2016. Endereço: São Raimundo, 5, Centro, Lauro de Freitas-BA. A  informante foi a mãe da paciente, M.S.  e a qualidade da informação foi ótima.

 

QUEIXA PRINCIPAL

Dores abdominais e vômitos há 5 dias

 

HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL

A paciente inicou 5 dias antes do internamento (no dia 12/10/2016) com adinamia, náuseas,  anorexia e dores abdominais localizadas em fossa ilíaca direita, além de febre baixa que foi aumentando progressivamente, até atingir 39 ºC. A febre diminuía com paracetamol, mas poucas horas depois voltava novamente.  Iniciou também episódios de vômitos intensos pós prandiais e como a dor abdominal também aumentava progressivamente e depois irradiou para todo o abdome, a mãe levou a paciente à UBS do bairro no segundo dia dos sintomas, mas voltou para casa com o diagnóstico de virose. Na UBS foi aplicado plasil endovenoso e nenhum medicamento foi receitado. No quarto dia dos sintomas, no dia 16/10/2016, sem melhora do quadro, a mãe levou a paciente à UPA de ITINGA. Nesse momento o abdome estava bastante edemaciado e rígido e as dores abdominais mais intensas, que pioravam em ortostase e no pós prandial. Foi prescrito óleo mineral e Infectrin suspensão oral, sem melhora do quadro. Pelo contrário, a paciente agora cursava com diarreia aquosa (15 episódios por dia, grande volume, sem restos alimentares, sem muco e sem sangue) e a febre já não diminuía com uso de antitérmicos. Além das dores abdominais não diminuirem mais em nenhuma posição. Na segunda feira 17/10/2016, a mãe trouxe a paciente para a emergência de um hospital de referência de Salvador onde fez ultrassonografia abdominal (Figura 1) que diagnosticou apendicite, já envolvendo rim direito e peritônio, além de hemograma e exame de urina.  Realizou apendicectomia “aberta” no dia seguinte ao internamento, mas continua internada pois houve infecção na ferida cirúrgica. Em uso de antibiótico. Cursa sem queixas álgicas e com bom estado geral.

 

INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO

GERAIS = Mãe refere ganho de peso. Refere adinamia e sudorese antes do internamento (vide HMA). Nega calafrios.

PELE E FÂNEROS = Refere palidez. Nega prurido, lesões elementares em pele e alterações em cabelo, pelo e unhas.

CABEÇA = Nega cefaleia, nega tumorações e pulsações anormais.

OLHOS = Nega hiperemia e fotofobia. Nega, corpo estranho, dor, xeroftalmia, diplopia, perda de acuidade e campo visual, nistagmo e secreção.

OUVIDOS = Nega hipoacusia, otalgia, otorreia, otorragia e  zumbido.

NARIZ = Nega prurido, espirros, obstrução, hiposmia, rinorreia, rinorragia e epistaxe.

BOCA E ANEXOS = Nega halitose, pigarro, sialorreia, xerostomia, disfonia, gengivorragia, disfagia e odinofagia. Refere rouquidão e inflamação na garganta antes do quadro sintomático da apendicite.

PESCOÇO = Nega dor, tumorações, adenomegalias e bócio.

APARELHO RESPIRATÓRIO = Nega dor torácica e chiados. Refere tosse seca.

APARELHO CARDIOVASCULAR = nega dor precordial, palpitações e síncope.

APARELHO GASTROINTESTINAL = vide HMA. Hoje sem queixas.

APARELHO URINÁRIO = nega incontinência urinária, urgência miccional, hematúria,  polaciúria e enurese noturna.

APARELHO GENITAL FEMININO = Refere dor devido à irradiação da dor abdominal. Nega corrimento ou lesões.

APARELHO ENDÓCRINO = Nega hipersensibilidade ao frio. Nega hipersensibilidade ao calor e polidipsia. Refere sede excessiva pela dieta zero antes da apendicectomia.

APARELHOS OSTEOMUSCULAR E VASCULAR PERIFÉRICO = Nega câimbras, mialgia, artralgia. Refere edema em ambos os pés quando estava com o abdome rígido.

SISTEMA NERVOSO = Refere tontura e lipotímia ou levantar após apendicectomia. Nega convulsões, agitação, parestesia, hiperestesia e paralisia. Nega confusão mental .

 

ANTECEDENTES PESSOAIS FSIOLÓGICOS

Nascida de parto cesáreo, à termo, com 3,415 kg. Mãe realizou pré-natal, mas cursou com hipertensão gestacional e pré-eclâmpsia. Crescimento e desenvolvimento normais. Cartão vacinal atualizado.

 

ANTECEDENTES PESSOAIS PATOLÓGICOS

DOENÇAS PRÉVIAS = Varicela e zika. Nega alergia medicamentosa e alimentar. Nunca recebeu bolsa de sangue e nunca havia sido internada anteriormente. Não usa medicamentos.

 

ANTECEDENTES FAMILIARES

Mãe não é hipertensa, mas durante gravidez desenvolveu hipertensão.

 

HÁBITOS DE VIDA

ALIMENTAÇÃO = Dieta rica em carboidrato. Boa ingestão de verduras e legumes. Boa ingestão de proteínas e leguminosas.

ATIVIDADE FÍSICA = pratica ballet na escola.

TABAGISMO = nega

ETILISMO = nega

ENTORPECENTES = nega

HIGIENE = Relata ter boas condições de higiene, com cerca de 4 banhos por dia. Higiene bucal 2 x ao dia.

HABITAÇÃO = Mora com os pais, filha única, casa de alvenaria com um quarto, sala, cozinha, banheiro e área de serviço, possui saneamento básico, água encanada, rede de esgoto, energia elétrica e fogão a gás. Nega possuir animal de estimação.

CONDIÇÃO ECONÔMICA = Relata ter condição econômica razoável.

 

HISTÓRIA PSICOSSOCIAL

A criança possui um bom convívio com a família e na escola. O pai é bastante afetuoso e cuida bem da filha quando está em casa. Como a mãe está desempregada, o pai possui dois empregos de segurança para dar conta das despesas. A renda familiar tem sido satisfatória. Marcela conta que a filha é obediente, mas também é teimosa e geniosa. Mas que a relação das duas é boa. Só que a filha é mais apegada ao pai. Pela manhã Maria Eduarda faz banca e à tarde vai para a escola particular. Não considera que a filha é sozinha, pois os primos moram perto e ela brinca com eles. Gosta de brincar de boneca e de dançar. A avó tem um mercadinho e Maria gosta de ficar lá para brincar e acompanhar a avó.

 

 

EXAME FÍSICO

 

EXAME FÍSICO GERAL

Bom estado geral e nutricional, alerta, atitude ativa, fáscies atípica, brevilínea, conjuntiva com mucosas normocrômicas e escleras anictéricas, fala normal. TA 110/85 mmHg, FR 18 ipm, PR 91 bpm, arrítmico e cheio e Temperatura 36,2°C.

ANTROPOMETRIA = Peso 38 Kg e altura 1,32 m. IMC=23,9 Kg/m², circunferência abdominal 80 cm.

 

EXAME DE PELE E ANEXOS

Mancha hipercrômica em perna direita. Cicatrizes em ambos os joelhos. Equimose em braços direito e esquerdo devido à acesso venoso periférico. Presença de ferida cirúrgica em fossa ilíaca direita.

CABELO E PELOS = Implantação, distribuição e quantidade normais.

UNHAS = Coloração, formato e espessura normais.

 

EXAME DA CABEÇA

Crânio de formato normal e face sem depressões, abaulamentos, cicatrizes, áreas de hipersensibilidade ou assimetrias. Olhos sem achados, refluxo lacrimal normal, pálpebras sem achados, córnea sem achados, pupilas isocóricas e reflexo pupilar adequado. Ouvido e pavilhão auditivo sem achados, apenas com cerume em ouvido esquerdo. Nariz sem achados e sem desvio de septo. Seios paranasais indolores à palpação. Boca e orofaringe sem achados, paciente com dentição mista, sem cáries em dentes permanentes, apenas nos dois primeiros molares decíduos superiores,  coloração da mucosa oral normal, sem lesões. Orofaringe sem aspecto de inflamação e sem edema. Tireoide com tamanho normal, textura fibroelástica e mobilidade normal, sem presença de nódulos e sem áreas de hipersensibilidade à palpação. Traqueia com mobilidade normal. Linfonodos impalpáveis (retro e pré auriculares, occipitais, submentonianos, submandibulares, cervicais superficiais, posteriores e profundos e supraclaviculares).

 

EXAME DO APARELHO RESPIRATÓRIO

Formato normal, sem abaulamentos ou retrações, padrão respiratório normal, ausência de utilização de musculatura acessória, ausência de estridores. Expansibilidade preservada, ausência de áreas de hipersensibilidade, frêmito tóracovocal preservado, ausência de massas. Som claro pulmonar. Murmúrio vesicular bem distribuído. Ausência de ruídos adventícios.

 

EXAME DO APARELHO CARDIOVASCULAR

Precórdio calmo, ictus não visível. Ausência de abaulamentos e retrações. Ausência de estase de jugular, sem pulsações epigástricas ou supraesternais. Ictus não palpável. Ausência de ISPEE e bulhas palpáveis. Bulhas arrítmicas, normofonéticas, presença de bulhas extras. Ausência de sopros.

 

EXAME DO ABDOME

Abdome globoso, às custas de panículo adiposo; simétrico; cicatriz umbilical intrusa; ausência de equimoses, ondas peristálticas e circulação colateral. Presença de cicatriz devido à cirurgia de apendicectomia. Ruídos hidroaéreos preservados. Alças intestinais timpânicas ; hepatimetria não realizada pois paciente em pós-operatório de apendicectomia; espaço de Traube livre. Ausência de visceromegalias e massas. Presença de hipersensibilidade à palpação em área de incisão cirúrgica. Fígado e baço não palpáveis.

 

EXAME VASCULAR PERIFÉRICO

Inspeção: Coloração e textura preservadas. MMSS e MMII com tamanhos normais e simétricos. Ausência de varizes, úlceras, erupções ou áreas de pigmentação. Pelos de distribuição normal compatíveis com sexo e idade da paciente.

Palpação:Pulso radial arrítmico, simétrico, cheio, com frequência de 91bpm.  Outros pulsos não palpáveis. Ausência de alterações de sensibilidade, dor ou edema.

 

EXAME NEUROLÓGICO

Nervo olfatório – normal. Nervo óptico – normal. Nervos oculomotor, troclear e abducente – normais. Nervo trigêmeo – normal. Nervo facial – normal. Nervo vestíbulococlear – normal, mas não foi feito o teste com diapasão. Nervos glossofaríngeo e vago – normais. Nervo acessório – normal. Nervo hipoglosso – normal.

Ausência de sinais de irritação meníngea.

Diadococinesia normal, index-index normal e index-nariz normal.

Movimentos involuntários ausentes. Volume muscular normal. Força muscular não avaliada.

Equilíbrio dinâmico normal e equilíbrio estático normal. Sensibilidades superficial – tátil normal (dolorosa e térmica não foram testadas) e profunda – propioceptiva e estereognosia normais (vibratória não foi testada).

REFLEXOS = Patelar com normorreflexia.

 

EXAMES COMPLEMENTARES

Figura  1: Ultrassonografia abdominal. Imagem em alvo na fossa ilíaca direita. Apendicite aguda.

 

Hemograma: HT 36%; Leucócitos: 26.600; Bastões 16%; Segmentados 67%.

EAS:  hemoglobina 2+; Leucócitos:15/campo; Hemácias numerosas; Proteína 1+.

 

 

FISIOPATOLOGIA

 

Apendicite aguda é a doença que mais comumente requer cirurgia abdominal de emergência na criança, constituindo a principal causa de abdômen agudo cirúrgico na criança maior de dois anos de idade, e responsável por cerca de 10% de todas as admissões em salas de emergências pediátricas. Resulta da obstrução da luz do apêndice provocada por - na grande maioria das vezes - fecalito ou hiperplasia linfoide e, mais raramente, por corpo estranho, parasitas ou tumores.

Os mecanismos fisiopatológicos da apendicite são demonstrados no esquema a seguir:

LUZ OCLUÍDA LEVANDO AO AUMENTO DO PERISTALTISMO E DISTENSÃO DO APÊNDICE : Dor vaga e difusa em epigástrio e região periumbilical

 

HIPERSECREÇÃO, AUMENTO DA LUZ E PROLIFERAÇÃO BACTERIANA : Aumento da pressão intraluminal determinando dor constante pela compressão das terminações nervosas da parede do apêndice 

 

HIPÓXIA APENDICULAR COM PEQUENOS INFARTOS DA PAREDE E INVASÃO POR BACTÉRIAS  - Surge febre, leucocitose e taquicardia

 

CONGESTÃO VASCULAR, EDEMA E DIAPEDESE COM MAIOR DISTENSÃO DO ÓRGÃO : Dor referida em fossa ilíaca direita (distensão dos filetes nervosos), náuseas e vômitos.

 

 

ULCERAÇÃO DA MUCOSA, INVASÃO BACTERIANA MACIÇA, INFECÇÃO DA PAREDE APENDICULAR, DISTENSÃO ABDOMINAL POR ÍLEO ADINÂMICO: Dor peritonial intensa e bem localizada

 

TROMBOSE VASCULAR COM PIORA DO EDEMA E ISQUEMIA

 

GANGRENA E PERFURAÇÃO: ampla irradiação da dor para todo o abdome inferior

 

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

  1. Dor abdominal generalizada ou localizada.
  2. Anorexia, mal-estar moderado, ligeira febre, náuseas e vômitos.
  3. Normalmente ocorre constipação. Em alguns casos, ocorre diarreia.
  4. Sensibilidade de rebote, atitude antálgica involuntária, rigidez abdominal generalizada.

 

AVALIAÇÃO CLÍNICA

  1. Dor abdominal generalizada ou localizada ocorre na porção superior direita do abdome, nas regiões epigástrica ou periumbilical
  2. Dentro de 2 a 12 horas, a dor se localiza no quadrante inferior direito e a intensidade aumenta.
  3. Anorexia, febre, náuseas, vômitos e constipação podem também ocorrer.
  4. Ruídos hidroaéreos podem estar diminuídos.
  5. Sensibilidade em qualquer lugar no quadrante inferior direito do abdome.
    • Muitas vezes a dor se localizada no ponto de McBurney (ponto apendicular). É traçada uma linha que liga a cicatriz umbilical com a espinha ilíaca ântero-superior direita. Divide-se esta linha em 3 partes, sendo o ponto referido o local que corresponde ao encontro do terço médio com o terço distal da linha.
    • Comportamento de proteção e sensibilidade de rebote no quadrante inferior direito do abdome (sinal de Blumberg), além de sensibilidade de rebote no quadrante inferior direito do abdome à palpação do quadrante inferior esquerdo (sinal de Rovsing).

 

  1. Sinal do psoas positivo.
    • Pedir para o paciente levantar a coxa direita contra a pressão da mão do operador colocada sobre o joelho direito.
    • Dor abdominal aumentada indica inflamação do músculo psoas em apendicite aguda.

 

  1. Sinal do obturador positivo.
    • Flexionar o quadril e o joelho direitos do paciente e girar a perna internamente.
    • Dor hipogástrica indica inflamação do músculo obturador.

 

AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA

  1. Exame físico consistente com as manifestações clínicas.
  2. Contagem de leucócitos mostra leucocitose moderada (10.000 a 16.000 / mm) com desvio à esquerda (aumento de neutrófilos imaturos) no diferencial de leucócitos.
  3. Urinálise exclui disfunções ou infecções urinárias.
  4. Radiografia abdominal pode visualizar sombra consistente com fecaloma no apêndice. Em quadros de perfuração, visualiza-se ar.
  5. Ultrassonografia abdominal ou tomografia podem visualizar o apêndice e excluir outras condições, como diverticulite ou Doença de Crohn. Ultrassonografia pélvica exclui cisto no ovário ou gravidez ectópica.

 

MEDICAMENTOS

  • Analgésicos
  • Hidratação (soluções intravenosas)

 

TRATAMENTO

O tratamento da apendicite aguda é cirúrgico e deve ser efetuado tão logo o diagnóstico estiver estabelecido. A antibioticoterapia é direcionada à flora bacteriana intestinal com abrangência para germes aeróbios e anaeróbios. As associações de ciprofloxacina com metronidazol, ou ainda de aminoglicosídeo com metronidazol ou clindamicina e ampicilina, ou até da amoxicilina-clavulanato, costumam ser a primeira opção . Nos casos não complicados, não há evidência de benefício em manter a administração dos antibióticos por mais de 24 horas. Já nos casos de perfuração, necrose ou de abscessos localizados, o tratamento deve ser prolongado até, pelo menos, o paciente permanecer sem febre e com leucograma normal durante 24 horas seguidas. Muitos completam o esquema de tratamento até completar sete ou dez dias, dependendo da gravidade do caso. Com o recurso da videolaparoscopia, pode-se hoje intervir com invasão mínima, mas se esse método não estiver disponível, é melhor operar a céu aberto em casos incertos, do que correr o risco de deixar evoluindo um quadro de apendicite aguda.

COMPLICAÇÕES

A principal complicação da apendicite é a perfuração do apêndice, o que pode levar a peritonite, formação de abcessos (coleção de material purulento), ou pileflebite portal, que é a trombose séptica da veia porta causada por êmbolos vegetativos que surgem a partir de intestinos sépticos. A perfuração geralmente ocorre 24 horas após o aparecimento da dor.

LAMEM - Liga Acadêmica de Medicina Molecular

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