Leptospirose

ID: Paciente D. M. B., sexo masculino, 27 anos, solteiro, funcionário nas obras do metrô.

QP: febre há 3 dias

HDA: Paciente relata que há 05 dias, após trabalhar durante o dia, cursou com mialgia em MID e não procurou o serviço de saúde por achar que era cansaço do trabalho. Há 3 dias vem cursando com cefaleia, náuseas e dor abdominal, além da febre (39o medida em casa).

Antecedentes Médicos/Patológicos: Nega doenças pregressas, hemotransfusões e alergias. Refere internamento prévio para realização de cirurgia após fratura de rádio e ulna em MSD em partida de futebol.

Antecedentes Epidemiológicos:  Positivo para Esquistossomose (banho de rio na região de Jiquiriçá-Ba). Refere contato constante com água de chuva e ratos no local de trabalho, mesmo fazendo uso de botas. Nega contato com pessoas com mesmo quadro clínico.

Hábitos de Vida: Nega tabagismo. Etilista há 10 anos, 10 cervejas/final de semana. Joga futebol 2 vezes na semana.

 

EXAME FÍSICO

Paciente em bom estado geral, com fácies de dor, abatido, anictérico e acianótico.

PA: 130×85 mmHg; FC: 90 bpm; FR: 18 inc/min; Temp: 39oC; Sat O2: 96% em ar ambiente.

AR: MVBD s/RA

ACV: BCNF, rítmicas em 2 tempos s/sopro

ABD: Plano, levemente tenso com RHA normais. Doloroso difusamente à palpação superficial e profunda, sem visceromegalias.

OSTEOMUSCULAR: dor intensa à palpação de panturrilha direita.

EXT: Aquecidas, perfundidas e sem edemas. Pulso simétricos e rítmicos.

NEURO: Hipoativo, atendendo aos comandos, pupilas isocóricas e fotorreagentes, sem déficits perceptíveis.

 

IMPRESSÕES DIAGNÓSTICAS

Leptospirose

Febre a esclarecer

 

CONDUTA

Leito de observação para investigação diagnóstica;

Monitorização + venóclise;

Repouso relativo;

Dieta livre;

Sintomáticos para mialgia, hipertermia e dor abdominal.

 

EXAMES SOLICITADOS

Hemograma completo, bilirrubina total e frações, função renal, enzimas hepáticas, eletrólitos, radiografia de tórax e sorologia para Leptospirose.

 

RESULTADO DOS EXAMES

Hemograma: leucocitose com neutrofilia e desvio à esquerda.

Bilirrubina total: 2,1 mg/dL; bilirrubina direta: 0,4 mg/dL;

Uréia: 51 mg/dL; Creatinina: 1,4 mg/dL;

TGO/AST: 35 U/L; TGP/ALT: 51 U/L;

Eletrólitos: normais;

Radiografia de Tórax sem alterações;

Sorologia para Leptospirose IgM reagente.

 

NOVA CONDUTA

Doxiciclina 100mg, VO, 12/12h por 7 dias.

Alta após melhora dos sintomas.

LINEP - Liga de Infectologia e Epidemiologia

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