Pneumonia e HIV+

Paciente, feminino, 39 anos, trazido ao PA pelo SAMU com histórico de febre e crise convulsiva controlada com diazepam 10mg IV. Saturando a 89% em ar ambiente. Relata que há 1 mês cursou com dispneia e tosse aos médios esforços evoluindo há 2 semanas para dispneia e tosse em repouso. Relata ortopnéia.  Refere DIU de cobre colocado há 20 anos e mal posicionado, atualmente. Nega uso de medicamentos, doenças prévias e doenças de caráter heredofamiliar. 

Ao exame físico, REG, LOTE, febril (39,6°C). Presença de placas esbranquiçadas em cavidade oral sugestivo de monilíase. Ao exame cardiorrespiratório, MV fisiológico em ambos HT’s com presença de creptos e sibilos em 2/3 inferiores bilateralmente, BNFR 2t. TA:110/80 mmHg. FR:26 irpm. FC82bpm.

  1. Sistematize o atendimento inicial desse paciente, estabelecendo as prioridades e condutas diagnósticas ou terapêuticas necessárias.
  2. Defina as suspeitas diagnósticas e explique-a.

Devemos seguir dois mnemônicos para a avaliação inicial: MOVe + ABC. Deve-se monitorizar a paciente, colocar o oxímetro de pulso e realizar venóclise (preferencialmente, dois acessos calibrosos em veias antecubitais).

Na avaliação das vias aéreas (A), inspecionamos a cavidade oral, a via aérea estava pérvia. Prosseguindo a avaliação (B), avaliamos o padrão ventilatório, constatando que a paciente se encontrava discretamente taquipnéica com sinais de esforço respiratório e dispneia. O MV era bem distribuído em ambos HT’s com presença de sibilos e estertores crepitantes em 2/3 inferiores bilateralmente. Quanto a ausculta cardíaca, BNFR 2t. Nesse momento, optamos por iniciar o manejo escalonado da via aérea por meio de máscara facial não reinalante a 100%.

Por conseguinte (C), a paciente encontrava-se com a TA de 110/80 mmHg, com extremidades bem perfundidas, TEC<2 seg. Como estávamos diante de uma paciente com creptos e discreto edema de MMII (+/4) optamos por não fazer volume nesse momento. 

O Glasgow da paciente era 15.

Assim, estabilizamos nossa paciente e podemos prosseguir com a avaliação secundária. Devemos colher a história SAMPLA:

S: sinais vitais e sintomas

A: alergias

M: medicamentos em uso

P: passado médico e prenhez

L: líquidos e alimentos ingeridos com horário de última ingesta

A: ambiente

Na história SAMPLA, foi digno de nota o uso de um dispositivo intrauterino (DIU) de cobre colocado há 20 anos e mal posicionado (SIC). E, um quadro de tosse seca acompanhado de dispneia aos médios esforços há 1 mês que evoluiu para tosse seca com dispneia nas duas últimas semanas.

Ainda na avaliação secundária, devemos avaliar a glicemia capilar da paciente, levando em consideração que ela apresentou um episódio de crise convulsiva, mesmo nossa suspeita sendo de etiologia febril.

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Ao exame físico completo no sentido craniocaudal, além do que já foi descrito chamava atenção a presença de placas em cavidade oral sugestivo de monilíase.  

Agora, podemos formular nossa suspeita diagnóstica e para isso podemos pensar no acometimento de dois sistemas: cardiovascular e respiratória.

Apesar da presença de sibilos associado a creptos e dispneia com tosse seca ser bastante sugestivo de pneumonia, não devemos descartar o acometimento do aparelho cardiovascular secundário a uma ICC, p. ex. Existe a ortopnéia que favorece um quadro de acometimento cardiovascular, ao tempo que o tempo de evolução relativamente rápida nos faz pensar em acometimento do aparelho respiratório.

Um outro possível diagnóstico, é de um possível HIV+, dados que monilíase oral está fortemente associado a esse quadro e existe o relato de que a paciente não usa preservativos (nas entrelinhas).

Assim, é de suma importância para o diagnóstico: solicitar Rx de tórax (PA e perfil), ecg 12 derivações, hemograma completo, gasometria arterial, LDH, creatinina, ureia, ácido úrico, sódio, potássio, cálcio e urina tipo I.

Por meio dos resultados dos exames solicitados, foi possível fechar o diagnóstico de quadro de pneumonia e teste rápido HIV+.

Conduta: iniciar antibioticoterapia com sulfametoxazol + trimetropina 5mg/kg EV 8/8h. Considerar associação com corticosteroide ou troca para terapia VO de acordo com resultado da gasometria. Encaminhar para serviço de infectologia. 

LAET - Liga Acadêmica de Emergência e Trauma

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