Uma dor lombar atípica...

Paciente de 64 anos, sexo feminino, com diagnóstico prévio de diabetes, osteoporose, e hipertensão arterial, compareceu no pronto socorro ortopédico com relato de dor lombar de forte intensidade iniciada há 2 horas. Refere ter realizado esforço físico (levantou alguns móveis em casa) e que a dor apareceu após isso. Suspeitando de uma fratura osteoporótica o médico solicitou um exame de RM da coluna dorsal. Qual a causa da dor dessa paciente? Quais dados de semiologia poderiam ter ajudado neste diagnóstico? (Caso meramente ilustrativo para fins didáticos)

Diagnóstico:

- Dissecção aguda da aorta torácica

[Imagem 1] O corte sagital T2 da coluna não mostra grandes alterações. Os discos intervetebrais apresentam baixo sinal (desidratados) o que é esperado para essa faixa etária. Não há compressões significativas da medula.

 

[Imagem 2] No corte axial vemos quase no limite da imagem (uma vez que o exame foi direcionado para avaliação da coluna) vemos uma septação no interior da aorta ("FLAP" intimal) compatível com dissecção.

[Imagem 3] No corte axial marcado em amarelo a luz verdadeira e em vermelho a luz falsa da dissecão e entre eles o "FLAP intimal"

Entenda mais sobre esta patologia

O sintoma mais prevalente de forma isolada é a dor súbita de forte intensidade que se localiza no tórax, mandíbula e pescoço, enquanto que na região dorsal e abdominal a depender da localização.

A qualidade da dor é descrita em mais da metade dos casos como “rasgando” ou como se estivessem “enfiando uma faca no meu tórax”, entretanto, essa descrição é bem menos frequente em idosos e mulheres.

Os achados típicos da dissecção de aorta são:

     déficits de pulsos;

     ausculta de insuficiência aórtica;

     manifestações neurológicas.

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Diagnóstico

Os exames mais específicos para o diagnóstico de dissecção aórtica são ecocardiograma (transtorácico / transesofágico), aortografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética (direcionados para essa suspeita).

Os principais diagnósticos diferenciais na sala de emergência são síndromes isquêmicas ou cerebrais agudas, aneurismas de aorta não dissecantes, pericardites, endocardite infecciosa, tromboembolismo pulmonar, pneumotórax hipertensivo, ruptura de esôfago, tumor de mediastino

Tratamento

Princípios Gerais

Dissecções envolvendo a aorta ascendente são consideradas emergências cirúrgicas; em contraste, aquelas confinadas à aorta descendente, geralmente, podem ser tratadas de maneira conservadora a não ser que o paciente demonstre sinais de alerta, indicando progressão da dissecção, hemorragia ou outras complicações da doença

Todos os pacientes nos quais a dissecção aórtica aguda é fortemente suspeita devem ser imediatamente encaminhados a uma unidade de cuidados intensivos para monitoração da pressão arterial, frequência e ritmo cardíacos e débito urinário. Os objetivos terapêuticos iniciais são:

Eliminação da dor – uso de morfina endovenosa;

Controle do dP/dT (velocidade de ejeção ventricular esquerda):

betabloqueador endovenoso + nitroprussiato de sódio 20 a 800 ug/min – redução da pressão arterial sistólica para 100 a 120 mmHg (média de 60 a 75 mmHg) ou o menor nível compatível com uma perfusão adequada de órgãos vitais (cardíaca, cerebral, renal) + controle da frequência cardíaca entre 60 e 80 batimentos por minuto.

Obs.: para pacientes com insuficiência renal aguda ou crônica, o fenoldopam intravenoso pode ser preferível ao nitroprussiato de sódio.

Betabloqueadores endovenosos disponíveis:

propranolol 1 mg a cada 3 a 5 minutos (dose máxima de 0,15 mg/kg);

labetalol (bloqueador alfa e beta-adrenérgico) 20 mg em 2 minutos, seguidos de 40 a 80 mg a cada 10 a 15 minutos (dose máxima de 300 mg) + manutenção com infusão contínua de 2 até 5 a 10 mg/minuto;

metoprolol (bloqueador alfa e beta-adrenérgico) 5 mg a cada 5 minutos (dose máxima de 15 mg);

esmolol (ação ultracurta): útil especialmente em pacientes com pressão arterial lábil e naqueles em programação cirúrgica, pois, se for necessário desligá-lo, apresenta meia-vida muito curta. Utilizado em bolus intravenoso de 500 ug/kg seguido de infusão contínua de 50 a 200 ug/kg/min.

Deve-se conhecer as contraindicações ao uso de betabloqueadores (bradicardia sinusal, bloqueio atrioventricular de 2º ou 3º graus, insuficiência cardíaca e doença pulmonar obstrutiva descompensados). No caso de broncoespasmo, o uso de bloqueadores de cálcio é uma opção.

Tratamento definitivo

Dissecção tipo A

É sempre uma emergência cirúrgica, devido ao alto risco de complicações: infarto agudo do miocárdio, tamponamento cardíaco, insuficiência aórtica aguda. A taxa de mortalidade aumenta em torno de 1 a 2% por hora após o início dos sintomas.

Dissecção tipo B

O implante de stent endovascular é um método menos invasivo e muito útil, particularmente nos pacientes mais estáveis clinicamente e com dissecção tipo B. Visa à oclusão da fenda intimal da aorta descendente pelo implante de uma endoprótese introduzida por via femoral. A oclusão da fenda intimal tem como objetivos reduzir a pressão na falsa luz, predispor a sua trombose e, com isso, reduzir o risco de ruptura.

[Imagem 4] - Classificação dos tipos de dissecção

[Imagem 5] - Imagem de angiotomografia em corte coronal pós tratamento mostrando o STENT e a trombose da luz falsa.

Prognóstico

A sobrevida em 10 anos dos pacientes que recebem alta hospitalar varia de 30% a 88%, sendo semelhante na dissecção tipo A e B. Isto ocorre porque as complicações da formação dos aneurismas ocorrem nos dois tipos de dissecção. A formação de novos aneurismas e morte está diretamente relacionada ao diâmetro inicial da falsa luz da aorta torácica (10).

Em uma análise, as maiores causas de óbito a longo prazo foram AVE , ruptura de novos aneurismas, IAM e insuficiência cardíaca.

FONTES:

Medicina NET.

Revista do Hospital Pedro Ernesto.

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